第一条 参保人员门诊就医时，应出示并使用本人的医保卡及《医保证历本》。参保人员在办理住院手续时，应将本人的《医保证历本》交医院出入院处登记，并由本人（或亲属）在《入院登记表》上签名；急诊住院时未及时使用《医保证历本》办理住院登记的，应在办理住院登记手续后的72小时内，将本人的《医保证历本》交出入院处补办住院登记。未按规定使用本人《医保证历本》办理住院登记手续的，其发生的医疗费医保基金不予支付。就医时做到人、证相符，不得冒名住院、挂牌住院。

第二条 基本医疗保险医疗服务项目实行准入管理，项目范围按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（分为“医疗服务项目”部分和“医用材料”部分，以下简称《目录》）规定执行。

（一）医保支付：使用《目录》内医疗服务项目和医用材料且符合《目录》限定支付范围规定的，所发生的医疗费用由医保基金按规定支付。

（二）医保不支付（自费）：使用《目录》外医疗服务项目和医用材料，或使用《目录》内医疗服务项目和医用材料但不符合限定支付范围规定的，所发生的医疗费用医保基金不予支付；使用《目录》内医疗服务项目和医用材料，但属于医保基金不予支付疾病范围的，发生的医疗费用医保基金不予支付。需使用《目录》外医疗服务项目和医用材料的，医疗机构应征得参保人员或其亲属同意。

（三）床位费：实行限额支付，三级医疗机构基本医疗保险基金支付的限额标准为45元/天，超出部分由参保人员个人自费。

（四）《目录》中医用材料的支付标准及管理办法按《关于市区统筹范围基本医疗保险医用材料支付标准的通知》（甬劳社医〔2006〕85号）文件执行。

第三条 基本医疗保险用药范围按国家和省基本医疗保险和工伤保险用药范围的有关规定和《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《药品目录》）执行。

（一）医保支付：参保人员使用《药品目录》内药品且符合限定支付范围规定发生的费用，在基本医疗保险基金中按规定支付。

（二）医保不支付（自费）：参保人员使用《药品目录》外药品，或使用《药品目录》内药品但不符合限定支付范围规定的药品费用，基本医疗保险基金不予支付。需使用自费药品的，医疗机构应征得参保人员或其亲属同意。

（三）医疗机构应根据参保人员病情，按以下原则掌握药量：参保人员门诊就医用药，急性病一般不超过3日量，慢性病一般不超过7日量，癌症、结核病、糖尿病、精神分裂症、病毒性肝炎、高血压病、冠心病、特殊病种治疗不超过1个月量；参保人员住院出院需带治疗药品的，一般不超过15日量。

第四条 参保人员的特殊病种治疗，按下列办法管理：

（一）特殊病种治疗范围：

1.恶性肿瘤化疗、放疗；

2.重症尿毒症透析治疗；

3.器官和组织移植后抗排异治疗（包括肝脏移植术后抗排异治疗）；

4.精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗；

5.系统性红斑狼疮治疗；

6.再生障碍性贫血治疗；

7.血友病。

（二）恶性肿瘤化疗、放疗医疗费用支付说明：患恶性肿瘤的参保人员在化疗或放疗结束后30日内的有关用药、检查和治疗费用，可按特殊病种医疗待遇结算。进行恶性肿瘤治疗的参保人员在非化疗、放疗期间，在门诊仅以抗肿瘤的中成药治疗时，其抗肿瘤的中成药药品费用可按特殊病种治疗政策执行，其他医疗费用按普通就医政策执行。

第五条 特殊情况下就医有关手续办理

参保人员因病需进行下列治疗的，应按以下程序办理核准手续。

第六条 账户资金：参保人员基本医疗保险个人账户资金由当年账户资金和历年账户资金组成。

（一）当年账户资金：用于支付年度内门诊（包括急诊，下同）发生的医疗费；

（二）历年账户资金：

1、用于抵扣门诊、特殊病种治疗和住院（包括急诊留院观察、家庭病床，下同）医疗费中个人自负和承担部分；

2、用于抵扣医保乙类药品、乙类医疗服务项目和转外就医发生的医疗费中个人先自付部分费用；

3、用于支付部分常用或有益于参保人员健康的自费项目和药品（如挂号费、片子费、镶牙洗牙费用、煎药费、住院床位费超医保支付标准部分、医保目录外部分国药准字号治疗性西药及流感疫苗、狂犬疫苗、乙肝疫苗等部分常用疫苗接种）；

4、使用《浙江省基本医疗保险药品、医疗服务项目目录》中超限定使用范围的药品和医疗服务项目，及超出支付限额的医用材料费用。

5、在本市医保定点零售药店购买血糖试纸、血压计、听诊器、腰托、颈托、家用制氧器、轮椅、拐杖等药械和医用材料。

第七条 违规就医行为处理：根据甬劳社医保[2006]176号文件《关于对参保人员涉嫌违规就医行为的调查处理办法》规定：参保人员有将就医凭证供他人使用、冒用他人就医凭证、虚构事实伪造证明骗取医疗保险待遇等行为，经劳动保障行政部门或医保经办机构经调查核实行为属实的，由医保经办机构全额追回医保基金损失，追回的违规费用全额并入医保统筹基金；劳动保障行政部门按规定给予相应行政处理（处罚）。