第一部分  就医管理

第一条 参保人员门诊就医时，应出示并使用本人的社保卡，特殊情况门诊需代配药者，按代配药规定执行。在办理住院手续时，应将患者本人的社保卡出示给医院出入院处做入院登记；急诊住院时未及时使用社保卡办理住院登记的，应在办理住院登记手续后的72小时内，将本人的社保卡交出入院处补办住院登记手续。未按规定使用本人社保卡办理住院登记手续的，其发生的医疗费医保基金不予支付。就医时做到人、证相符，不得冒名住院、挂牌住院。参保人员就医的主要治疗或手术不属于基本医疗保险支付范围的，当次住院所有费用需全额自费结算。

第二条 基本医疗保险医疗服务项目实行准入管理，项目范围按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（分为“医疗服务项目”部分和“医用材料”部分，以下简称《目录》）规定执行。

（一）医保支付：使用《目录》内医疗服务项目和医用材料且符合《目录》限定支付范围规定的，所发生的医疗费用由医保基金按规定支付。

（二）医保不支付（自费）：使用《目录》外医疗服务项目和医用材料，或使用《目录》内医疗服务项目和医用材料但不符合限定支付范围规定的，所发生的医疗费用医保基金不予支付；使用《目录》内医疗服务项目和医用材料，但属于医保基金不予支付疾病范围的，发生的医疗费用医保基金不予支付。需使用《目录》外医疗服务项目和医用材料的，医疗机构应征得参保人员或其亲属同意。

（三）床位费：实行限额支付，三级医疗机构基本医疗保险基金支付的限额标准45元/天，超出部分由参保人员个人自费。

（四）《目录》中医用材料的支付标准及管理办法按《关于市区统筹范围基本医疗保险医用材料支付标准的通知》（甬劳社医〔2010〕243号）文件执行。

第三条 基本医疗保险用药范围按国家和省基本医疗保险和工伤保险用药范围的有关规定和《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《药品目录》）执行。

（一）医保支付：参保人员使用《药品目录》内药品且符合限定支付范围规定发生的费用，在基本医疗保险基金中按规定支付。

（二）医保不支付（自费）：参保人员使用《药品目录》外药品，或使用《药品目录》内药品但不符合限定支付范围规定的药品费用，基本医疗保险基金不予支付。需使用自费药品的，医疗机构应征得参保人员或其亲属同意。

（三）医疗机构应根据参保人员病情，按以下原则掌握药量：参保人员门诊就医用药（包括自费药品、外配处方），急性病一般不超过3日量，慢性病一般不超过7日量，癌症、结核病、糖尿病、精神分裂症、病毒性肝炎、高血压病、冠心病、特殊病种治疗不超过1个月量；参保人员住院出院需带治疗药品的，一般不超过15日量。

第四条 参保人员的特殊病种门诊治疗，按下列办法管理：

（一）特殊病种门诊治疗范围：

  1.恶性肿瘤治疗；

   2.重症尿毒症透析治疗；

   3.器官和组织移植后抗排异治疗（包括肝脏移植术后抗排异治疗）；

4.精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症的专科治疗、双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症（老年痴呆症）；

5.系统性红斑狼疮治疗；

6.再生障碍性贫血治疗；

7.血友病；

8.省、市卫生计生行政部门指定的结核病定点医院治疗肺结核。

  （二）恶性肿瘤下列项目的门诊治疗，可享受特殊病种待遇：化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用。抗肿瘤放疗、化疗的辅助用药等仍按《药品目录》规定的限定支付范围执行。门诊恶性肿瘤治疗同时有其它疾病治疗用药的，分别按特殊病种和普通门诊进行结算。

     第五条 特殊情况下就医有关手续办理

参保人员因病情需要进行下列治疗的，应事先办理核准手续。

第六条 账户资金：参保人员基本医疗保险个人账户资金由当年账户资金和历年账户资金组成。

（一）当年账户资金：用于支付年度内门诊（包括急诊，下同）发生的医疗费；

（二）历年账户（共济账户）资金：

1、门诊、住院（包括急诊留院观察、家庭病床，下同）医疗费中个人自付、自负和承担部分；

2、使用《浙江省基本医疗保险药品、医疗服务项目目录》中超限定使用范围的药品和医疗服务项目，及超出支付限额的医用材料费用。

3、参保人员就医的主要治疗或手术属于基本医疗保险支付范围，该次就医所使用的自费药品（指西药、中成药或中药饮片）、自费医疗服务项目（指《浙江省医疗服务价格手册》范围内）和自费医用材料（指《浙江省医疗服务价格手册》范围内服务项目所用材料）。

4、在本市医保定点零售药店购买血糖试纸、血压计、听诊器、腰托、颈托、家用制氧器、轮椅、拐杖等药械和医用材料。

5、医保历年账户资金限本人使用。共济账户资金可按规定供自己和网内成员使用。结算时，先使用本人历年个账资金，后使用本人共济健康账户资金。历年个账不足使用或本人无医保历年个账的，按预先设定的支付顺序使用共济健康账户资金。一次结算只能使用一个共济健康账户资金。历年账户、共济账户基金使用，都必须使用本人社保卡就医，做到人证相符。

第七条 违规就医行为处理：根据甬劳社医保[2006]176号文件《关于对参保人员涉嫌违规就医行为的调查处理办法》规定：参保人员有将就医凭证供他人使用、冒用他人就医凭证、虚构事实伪造证明骗取医疗保险待遇等行为，经劳动保障行政部门或医保经办机构经调查核实行为属实的，由医保经办机构全额追回医保基金损失，追回的违规费用全额并入医保统筹基金；劳动保障行政部门按规定给予相应行政处理（处罚）。

第二部分  医保待遇

城镇职工医疗待遇表（医保年度：2020年5月至2020年12月）：

◆职工医疗大病补助：参保人员住院及门诊特殊病种治疗发生的个人累计负担的合规医疗费，按规定纳入大病保险的补偿范围，一般普通门诊医疗费不再纳入大病保险补偿范围。住院和门诊特殊病种治疗发生的医疗费，按基本医疗保险待遇支付后，其个人累计负担的合规医疗费超过3000元以上部分至2万元（含）部分，补偿80％；2万元以上部分，补偿90％，最高补偿医疗费限额50万元。职工医保的大病保险补偿实行即时减负，在住院或门诊特殊病种医疗费结算中直接补助。

城乡居民医疗待遇表（医保年度：自然年度1月至12月。）：

◆居民医疗大病补助：参保人员住院及门诊特殊病种治疗发生的个人累计负担的合规医疗费超过2万元（大病保险补偿起付标准）的，超过部分可以享受大病保险待遇。大病保险资金支付比例为：个人累计负担合规医疗费用2万元至5万元（含）部分，补偿50 %；5万元至10万元（含）部分，补偿55 %；10万元至50万元（含）部分，补偿60 %；50万元以上大病保险资金不予补偿。

◆成年居民在基层医疗机构经家庭医生转诊到综合（专科）医院住院（特病住院除外），其医保基金支付比例在原有基础上提高3个百分点。

◆医保基金支付范围之外的自费费用、使用基本医疗保险乙类药品或乙类医疗服务项目由个人按规定先自付的费用、院外检查（治疗）费用及应急记账费用，不计入年度医疗费、住院起付线、门诊个人自负段的累计。

◆住院医疗待遇以出院结算时所在医保年度的有关待遇标准及人员类别进行结算。

◆参保人员因治疗需要使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目发生的医疗费，先由个人按规定自付部分医疗费用后，再按上述规定支付。

1、宁波市社会保险管理服务中心相关电话：

政策咨询电话：12333（工作时间）、83865537（非工作日）

医保投诉、举报电话：87320240（工作时间）

社保卡预挂失、个人账户查询电话：12333（24小时）、87290000（24小时）

2、宁波市价格举报电话：12358

3、宁波市妇儿医院相关电话：

医保咨询电话：87083333（南院病人服务中心）、87651601（北院门诊总服务台）、87083446（医保办）

行风监督电话：87118095

价格监督电话：87083393

      4、省内外异地医保政策咨询电话：参保地区号+12333